Tribunal condena operadora de plano de saúde a garantir cobertura de serviço home care

A Vigésima Sexta Câmara Cível do TJRJ deu parcial provimento à apelação interposta por operadora de plano de saúde com o intuito de eximir-se da prestação de serviço de internação domiciliar – ou home care – a paciente idoso.

De acordo com a apelante, o serviço de home care não constaria da lista de procedimentos obrigatórios da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, não sendo, portanto, necessária sua prestação pela operadora. A parte ré também alegou não ter restado demonstrada a necessidade de internação domiciliar do paciente, que sofreu dois acidentes vasculares encefálicos e permaneceu internado no hospital por cento e cinquenta dias.

Na decisão, a desembargadora Sandra Santarém Cardinali, relatora do processo, destacou a tese recentemente definida pelo STJ nos EREsp 1886929 e 1889704, a saber: “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol”. No mesmo sentido dispõe o art. 10, §13 da lei nº 9.656/98, relativa aos planos de assistência à saúde.

No entanto, segundo a magistrada, o serviço de home care não caracterizaria um novo procedimento, mas apenas um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto. Dessa maneira, a recusa em fornecer o tratamento necessitado pelo paciente, nos moldes solicitados pelo profissional responsável por seus cuidados médicos, equivaleria a negar o próprio atendimento médico contratado.

Este entendimento encontra amparo na súmula 338 do TJRJ: “É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado”.

Processo: Apelação Cível nº 0204297-05.2016.8.19.0001

GD/ACL