A Quarta Câmara de Direito Privado determinou que a Assim Saúde custeie tratamento multidisciplinar para criança com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista (TEA). A operadora negou cobertura sob alegação de ausência de previsão contratual e no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
O colegiado reconheceu a abusividade da negativa. “A ausência de previsão no rol da ANS de determinada técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol e indicado pelo médico assistente, não justifica, por si só, a recusa de atendimento”, diz o acórdão.
Proferida por unanimidade, a decisão foi baseada no laudo pericial conclusivo e em normas que asseguram terapias para pacientes com TEA e paralisia cerebral. Os profissionais de saúde que acompanham a criança prescreveram tratamento intensivo baseado no método TREINI, um sistema de reabilitação neurológica intensivo e personalizado para crianças e adolescentes com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e outras disfunções do sistema nervoso central.
O tratamento deverá ser realizado por equipe multiprofissional especializada, contendo fisioterapia motora, respiratória e aquática, fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, musicoterapia, apoio terapêutico escolar e psicomotricidade.
Relatora do caso, a desembargadora Denise Nicoll Simões destaca, na decisão, que deve ser mantida a determinação de cobertura das terapias indicadas, incluindo a hidroterapia, pelo método TREINI, uma vez que há respaldo médico, pericial e técnico, inclusive relatório escolar, para sua utilização.
A magistrada acrescenta que a recusa de fornecimento de tratamento essencial, prescrito por médico habilitado, configura prática abusiva, vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por impor restrição que ameaça o próprio objeto do contrato e coloca o consumidor em desvantagem exagerada.
A decisão manteve a indenização por danos morais em R$ 10 mil e excluiu apenas o acompanhamento terapêutico em ambiente natural (escolar e domiciliar). O colegiado afastou a limitação temporal de seis meses fixada na sentença. “O custeio do tratamento deve perdurar enquanto houver prescrição médica”, determina o acórdão.
Apelação Cível nº 0045591-55.2020.8.19.0203.
MNS/CHC