A Segunda Câmara de Direito Privado negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela operadora de plano de saúde, mantendo a decisão que assegurou a cobertura de terapias especializadas prescritas a pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), afastando a negativa fundada na ausência do método indicado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No caso concreto, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, havendo indicação expressa de terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial, pelo método Ayres, como parte essencial do plano terapêutico. A prescrição médica apontou a necessidade de intervenção especializada e contínua, ajustada às particularidades do quadro clínico, com o objetivo de promover o desenvolvimento funcional e reduzir os prejuízos associados ao transtorno.
Apesar da indicação técnica, a operadora recusou a cobertura das terapias prescritas, sustentando que o método Ayres não constaria do rol de procedimentos da ANS. A negativa apoiou se na tese da taxatividade do rol como limite da obrigação contratual, o que ensejou a apreciação da controvérsia em sede recursal, com pedido de tutela de urgência voltado à preservação da continuidade do tratamento.
Ao examinar o recurso, o relator, desembargador Carlos Santos de Oliveira, afastou a tese defensiva à luz do entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade mitigada do rol da ANS, destacando, nesse contexto, o precedente firmado no REsp nº 2.043.003/SP, no qual o STJ reconheceu a abusividade da recusa de terapias especializadas prescritas para o tratamento do TEA.
O acórdão também incorporou a Resolução Normativa nº 539/2022, que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura dos métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para os transtornos do desenvolvimento, reafirmando a relevância da prescrição médica individualizada quando amparada por prova técnica idônea da necessidade terapêutica.
Para conhecer este e outros precedentes sobre o tema, consulte o Ementário Temático de Abril no qual o Departamento de Gestão do Conhecimento Institucional da Secretaria Geral de Gestão do Conhecimento (SGCON/DECCO) reúne decisões relacionadas ao Transtorno do Espectro Autista.
HA/CHC