A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao fixar tese vinculante no julgamento do Tema 1.316 dos recursos repetitivos, reconheceu a possibilidade de cobertura, pelos planos de saúde, dos sistemas de infusão contínua de insulina, conhecidos como bombas de insulina, no tratamento de pacientes com diabetes.
A Corte também estabeleceu parâmetros que devem ser observados na análise de cada caso. Entre eles estão a existência de prescrição médica, a ausência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o registro do equipamento junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O caso teve origem na ação de uma paciente com diabetes tipo 1 em estágio grave, submetida a transplante renal, que buscava na Justiça o fornecimento da bomba de insulina. O pedido foi negado em 1ª instância e acolhido em 2ª, levando a Unimed São Carlos a recorrer ao STJ por meio de recurso especial.
O resultado foi unânime, acompanhando o voto do relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, favorável aos pacientes. Entre os fundamentos considerados está a Lei nº 14.454/2022, que estabelece que procedimentos fora do rol da ANS também podem ser cobertos pelos planos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia.
O STJ também entendeu que a bomba de insulina não se enquadra nas hipóteses de exclusão da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), por se tratar de dispositivo médico, e não de medicamento.
O relator salientou que o fornecimento da bomba de insulina deve ser analisado à luz dos critérios fixados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, observando-se a prescrição médica, a inexistência de alternativa no rol da ANS, o registro do produto na Anvisa e a comprovação de requerimento prévio ao plano de saúde, com negativa, demora injustificada ou omissão.
Processos: REsp nº 2168627 e REsp nº 2169656
DM/CHC